La siguiente información solo debe ser llenada por el padre que trae a sesión a su hijo.


Datos del Paciente

Antes de hacer Click sobre el botón enviar información es importante que usted sepa que esta información será tratada con total y estricta confidencialidad por parte del Consultorio Vignola y por parte del señor Carlos Z. Vignola, de la misma manera, usted está de acuerdo con que se usen estos datos para crear el expediente de su hijo.